醫病溝通

根本就是平行世界。大部分時候只是醫生覺得病人懂了自己講的，病人也覺得懂了醫生講的，其實是各自腦補。

今天第一次參加這種面對面溝通，雖然主要是針對一線的醫師，但也會做到procedure的敝科也無法置身事外。簡而言之就是常見的劇本：病人因為碰到一連串的事件不幸掛了，家屬不能接受，列出某些不滿意的事項（通常都是小缺失），質疑如果沒有這些小事件，是不是就不會有今天的結果。當然，「人好好的進醫院，怎麼會變這樣」的經典台詞也出現。幾個簡單心得如下：

• 大部分人「不理性」， 更何況是剛遭遇那麼重大的事件。同樣的質疑點一提再提，不知道是不接受還是聽不進去，或是瞬間就忘了，一直鬼打牆似的對話重播。大概就是問了A，回答A，有可能還沒回答完又突然想到質疑B，回答B後換C，C回答後又回到A，講半天完全沒進度沒共識。

• 大部分人無法被「告知」、無法「理解」、更不用說「記住」專業的知識。以前說什麼要「告知同意」，但病人/家屬絕對不可能理解100%，甚至可能是「-100%」，也就是完全誤解。再加上記憶力是有限的而且不可靠，事後醫生說他講過，但家屬覺得沒講過，各說各話，沒錄音根本沒證據，只能說還好簽同意書已經是routine。

• 承上點，除了沒有專業的知識，有些完全錯誤的知識反而根深諦固，例如沒看過急性中風，質疑為什麼30分鐘前人是好的，見面時就發作，「哪有那麼巧的」；醫院冷氣那麼冷，害人身體變虛，害人感染；「再觀察」就是沒在治療，「保守治療」就是沒有盡力治療。不勝枚舉，只能說還好這些觀念在法庭上沒有什麼威脅…

• 大部分人無法注意到「醫療上」會影響病人的因素，只能把注意力放在「醫療外」的枝微末節，但覺得是這些細節影響了預後。這部分大概是最難想像、最難掌握的，護理師不經意的一個動作（沒有蓋被子）、某位醫師（包括大P或菜鳥）隨口的病情評估（這一定好起來/好不起來），反而記得一清二楚，連那個人長得胖瘦高矮都記著，總之就是各種服務不周到。有些人希望醫生講越多越詳細越好，做個手術可能會死可能會植物人是基本的，各種替代治療不管對病人是好是壞都要知道；有些人反而不敢聽那麼多，聽越多越怕，覺得不吉利；反正怎樣都能怪。

• 大部分人沒有benefit/risk的概念，不知道在不同狀況下會有不同的考慮，沒有標準答案，也不是SOP。可能遇到的說詞是：為什麼某個(侵入性)治療要「拖」緊急時才做，不能提早做，不能「預防」嗎？侵入性治療一定兼有benefit/risk，沒有適應症甚至有禁忌症的狀況下，risk₁ > benefit₁，整體效益可能benefit₁ - risk₁ - cost < 0；但在危急狀況下，不做治療的risk嚴重許多，不治療效益是 - BigRISK，治療的效益是benefit₂ - risk₂ - cost，所以有可能要治療。注意benefit₁不一定等於benefit₂，risk₁也不一定等於risk₂；而且，在危急狀況當下，很可能不治療或治療的效益都是負的，只能「兩害相權取其輕」。隨著各專科專業化，有時候連不同科醫生間也會吵起來，互相思考不周，只看到人家某種治療的benefit，卻沒去了解相關的risk，或者反之。

行醫生涯，很難不會越來越保守，尤其是還很菜的時候… 大家常說的一句話是「還沒踢到鐵板，只是做得不夠多」。在踢到鐵板前，前輩們會叮嚀先穿好鐵鞋，雖然鐵鞋會造成某種程度的不便（例如別人覺得你效率低落），但為了防止踢到鐵板，確實是智慧的傳承，是一種自己人才知道的，benefit/risk之間巧妙的平衡。