怪談 *2

身為二線科醫師，可能離開臨床太久，少見多怪，以下純粹客觀陳述，希望不要被告 orz

• 某整型外科陳姓大P，專長為hemangioma，Google可以查到很多讚揚他的blog，不過在放射科的角度，他開的檢查單一直讓我們很頭痛...
• 很小很迷你很distal的hemangioma，而且病人常常是小孩子，還是會order CT用力電下去。
• 做完CT一定要求完美的3D重組，如果3D重組不漂亮，會要求重做一次CT（是的，只為了3D不漂亮這個理由），再把病人電一次。（我遇到的那一次，被我勸退）
• 3D重組要包括opacified的血管及半透明若隱若現的bone當背景，除了要看起來漂亮，還要求要跟之前的3D重組顏色相同、透明度相同，不然他們（因為都是CR打電話來）會「沒辦法開刀」。（一樣，我也是拒絕這樣的要求）

• 昨天在閱片考試時學姐接到電話，說開刀房的病人心臟破掉，要急做CT ?!!!!!!!!
• 都已經在開刀房了，來CT再回去不是路途遙遠嗎...
• 大家在猜，應該是有信心把病人救活，所以做個術前CT，術後再做CT，以便發篇 _____ ，畢竟台大醫院是台灣的 __ 術首府嘛~~~
• 話說，病人在CT room叫9595，只有放射科要寫異常事件通報，這整個是不合邏輯！例如最近一次9595，急診重症病人才剛移床到CT就CPR，但急診醫師覺得不意外，本來就準備要CPR了...

值班有感

回到科內，人力不夠，值班密度變高實在有點累... 才第一個禮拜就有些火氣了

• 我去run過急診也知道第一線難做人，但是對一個完全stable的病人照會要"急放NG"是真的完全沒有indication
• 都是急診VS了，打電話來說CT看起來gall bladder沒有很脹沒錯、看起來也沒發炎他知道，但還是想請我們督一根管子進去（打contrast前至少NPO四小時，正常人的gall bladder都會變大）
• 前天來的病人，當時的CT就已經CBD stone一堆、IHD超脹、fever、leukocytosis，聽說先找GI man竟然說ERCP排不到要等到下星期一，結果今早septic shock（我們猜還有DIC...），要找我們擦屁股... 該督的拖到爆炸才想督，不該督的一直打來，明明stone們惡行惡狀地塞在CBD是主因，GI就是不想動？
• vital sign不穩定想做emergent MRI就認了，還在run levophed的話pump進來就被MRI吸住啦 @@

 剛好值班時看到科內學長姐在facebook的討論，引用一段：
"這就是來者不拒的偉人造成的後果，把我們變成被人看不起的雜工。而且臨床科不喜歡被他們看不起的人拒絕的感覺。老實說，做好做壞根本也沒有人在意。做好了，賺到，自己不用浪費時間開刀或做其他有的沒的；做爛了，也是賺到，燙手山芋要告的人變別人了，或起碼有人可以一起分享。在這種年代，無疑是自保的高招。倒是我們也要學會自保，真的是亂搞又拒不掉的爛菜，病歷上一定要留好字給病人跟家屬簽名。因為被告的時候，這些臨床醫師馬上就改口說：我只是照會你做，該不該做是你評估的，你覺得不該做我又沒有強迫你。(這是發生過的)完全是亂搞的，也不用擔心在病歷上留字，一堆人標準治療不做，都沒在怕給告了。搞定病人跟家屬並且留有紀錄比甚麼都重要。"

其實到臨床科也是很多人說"很感謝放射科的procedure"，但現在聽起來的感覺不過是"還好有你們跳出來當最後一線幫忙擦屁股"。擦乾淨人家當然會感謝，擦不乾淨他也會感謝，因為最後拿刀砍人的是我們。或許這樣講太有敵意，不過就像醫病之間一樣，科與科之間數不完的過河拆橋。報異常還是小事，在病房對病人洗腦才可怕，講的放射科procedure是gold standard and gold treatment，一堆risk & complication卻不講，標準治療都不做只做這種可能只有placebo的procedure，然後病人和臨床醫師都"很感謝放射科"。洪浩雲學長講得很好，"成就感是鴉片"，以前放射科不能幫病人那麼多，現在鴉片吸多了吸上癮了。

就不講一堆門診case來急診"急做CT"只為了staging或follow up，甚至發生在三更半夜... 一堆外科系病人"急做CT"是因為今天剛入院「明天要開刀」... 這種indication是三小? 是你在做CT還是我做? 給一兩次方便就開始隨便，當成routine? MRI也是，急單一直開，還以為和CT一樣10秒鐘掃完?

醫病之間已經有防禦性醫療了(幫病人多照電腦斷層，反正報告是放射科打、病人因輻射影響得癌症是十年後的事)，原來各科間也需要互相防衛，同樣的都是少數人破壞了整體的信任，壞了一整鍋。

新的一年開始，會更嚴格把關，不會再當鄉愿。

急診地獄

這個月是在急診的PGY課程，同義詞是地獄。台灣大醫院的急診跟菜市場一樣吵一樣亂，絕對是可恥的世界奇蹟。引用同學的話「以前都覺得急診上來的病人被亂搞，去急診後才知道被搞成這樣已經算不錯了」。看台灣司法怎麼對待醫師：五分鐘要救一個人命，不能出任何差錯，所以要等50分鐘後所有檢查都出來確定診斷才能治療嗎？病人早就掛掉了，這可不是像法官可以審五年的案...(題外話)


Ｔ大急診

• 到這月底前，急診分成內科、小兒科、外科、重症、大暫留區。有外傷、開刀過的、婦產科疾病歸在外科，小朋友的到小兒科，快掛掉的到重症，剩下的到內科，大暫留區是急診中的「病房」，專門等住院病床，也是世界奇蹟。
• 內科區的床位：
• M01 ~ M∞：你沒看錯，無限擴床直到急診崩潰，床位塞在走道，這是評鑑不容許的情形但評鑑當天走道就是會空出來。通常到M10X，中間會跳號，以M110來計是60床。目前有病人的共56床。
• U01 ~ U18：共16床，目前有病人的共13床。
• 外科區的床位：
• S01 ~ S∞：通常到S16就很多了，16床目前9床有病人。
• 小兒區的床位：
• 不太熟悉，以P01 ~ P09來算，8床目前有4床病人。
• 重症區的床位：
• C01 ~ C09、T01 ~ T09：16床目前有6床病人。
• 很現實的，VIP來急診會直接到重症，因為這邊的床位基本上就像加護病房一樣高級，而且最安靜，住院醫師最資深。有誰反對？重症病人都沒意識了哪知道重症資源被濫用了？
• 大暫區的床位：
• 在內科區待太久的病人會移到大暫區繼續治療 and/or 等病床。
• A01 ~ A61：55床目前有54床病人。
• 另外還有：
• 來診：（目前內科8人、外科0人、小兒1人）
• 已掛號未看診
• 看診：（目前內科7人、外科5人、小兒0人）
• 看診中的病人
• 看診完但護理師未處理醫囑（護理師人力不足）
• 看診完但沒留觀床位的病人（推床是會用完的），繼續坐在候診區
• 准離：（目前內科13人、外科2人、小兒2人）
• 醫師已准許離部但護理師人力不足來不及處理
• 以2012/7/1(日) 00:00左右的取樣來看，目前急診總共有床位約171床，總共有病人180人。這還不包括無數的家屬、醫護人員。而且不同於病房，每天近200人的掛號量，醫護人員要處理200人的入 & 出，還要照顧待在急診的171床，這樣會有品質嗎？（一間病房50床，一天出入5人就算多的，到10床已經有點慘了）

急診的程序

• 櫃台掛號：會試著警告你，大醫院急診人很多要等很久，要不要考慮到診所或小醫院看，但就是一堆人不信邪，等太久又一直吵
• 檢傷分類：
• 急診不是快速門診，不是先到先看，嚴重的先看！
• 目前分成五級，通常大部分人是三級，一級的通常去重症，二級的有可能會比三級早一點看診。
• 很痛不一定代表很嚴重，還會搭配其他的指標！
• 通常還能講話、抱怨很多、常跑來煩醫師護理師的就是輕症（好手好腳好嘴）！
• 候診：
• 如果你是五級（非緊急），是可以讓你等2小時才看診的。
• 不要再問要等多久，看診不是用預約是排隊的。
• 看診無法加速，一直催醫師只會讓醫師一直分心，反而浪費更多時間；除非你看到醫師在上ptt看facebook，不然就是乖乖等，不爽等就退掛。又要無限掛號、又要快一點輪到自己看病、又要醫師看久一點，這種矛盾到火星都還是一樣。
• 看診：
• 急診是處理「急」的問題，你說你咳嗽一個月要來看急診，醫師一定臭臉給你看，除非最近突然咳血、咳嗽變嚴重咳到吐。
• 基本上，任何持續一個禮拜以上且沒有變化的症狀，都被視為不速之客，除非和主要問題有關係或是醫師問到...
• 有先到診所、其他醫院就診，先講那邊的檢查結果、醫師所認為的診斷，不然每次就醫都是重新開始檢查。
• 目前在吃的藥要帶來，「圓圓的白色的藥」有幾千種，用形容的沒有人知道。
• 處理醫囑：
• 醫師看診完會把病歷放到待處理區，但因為護理人力不足，待處理區幾乎都一直是五本以上的病歷在排隊，一樣，等！
• 通常 X光檢查可以先做、口服藥可以先領，但抽血、分配床位、針劑的藥就是等護理師...
• 等很久？催醫師顯然沒用，催護理師只會讓整體效率更差！就是等！
• 等抽血報告：
• 一樣，急診人數太多，檢查室也是一堆管子在排隊（加上防禦性醫療，抽血看到結果較不會出大事較安心），抽完血大概1.5小時後才有報告出來。
• 等檢查：
• 醫院幾乎所有的事情都是「等通知」，大家都在排隊，無法知道幾點幾分會做什麼檢查；醫院裡的大家都已經過勞沒有人在偷懶，無法再加速了。
• 等住院？
• 如果需要住院，通常在急診等到一個禮拜都不意外，甚至一堆人在急診就治療好直接出院。除非，很現實的，你是VIP自己先聯絡，常常當天或隔天就住病房了。
• 登記住單人床(每天$3600)可能比雙人床(每天$1600)快一點，肯定的是都會比健保床快很多。
• 不要催急診醫師，病床是樓上負責的，樓上沒出院就沒病床。
• 為什麼沒病床？每個人都一點小病就要住院，要住到完全沒病才出院，這樣病床增加10倍都不夠用，況且還有護理人力、醫師人力不足的問題，醫院不是旅館可以任意開房間開病床。
• 等離部？
• 症狀比較好了、檢查報告也都沒太大問題通常就是門診追蹤、搭配口服藥。
• 離部也是要醫囑，處理醫囑就是等護理師，一直催只會更慢。
• 以上的程序看起來很冗長，但台灣的急診是全世界最快、最便宜、病人數最多，如果還嫌的話就回到火星去吧！

急診的環境

• 從剛開始統計的人數來看，急診就像菜市場，留觀床就是在菜市場的走道上。
• 躁音：精神病患、醉漢大吵大鬧，護理師叫病患名，醫師問診(很多老人是重聽的)，醫護人員間交談(聊天 & 非聊天)
• 隱私、空間：在走廊上的一張床，24小時燈火通明，晚上人變少冷氣相對較冷，家屬沒床睡，醫師問病情大家都聽的到，洗澡？那是什麼東西？
• 安全：晚上大家都睡了，貴重物品誰摸走也不知道；家屬離開，病人想自己下床但跌倒也是有的事。
• 醫護人員：外面一群等不耐煩的病人，一直有人問報告出來沒、出院辦好沒、有沒有病房空床，哪天迎面而來的是拿著武器的暴徒...

PGY是什麼？能吃嗎？

之前的文章提過，一般來說醫學生一到四年級是青春洋溢的大學生，五六年級是見習，七年級是實習（intern），畢業後（且當兵後）開始正式醫(ㄨˊ)生(ㄐㄧㄢ)生(ㄉㄧˋ)涯(ㄩˋ)。但是有一些腦Ｘ的政策讓這條路複雜化了，此篇討論千面人--批雞歪！

背景知識：

• Med92表示民國92年入學之醫學系學生
• 四(五)大皆空：內科、外科、婦產、小兒（、急診）

六年制PGY

• 在T大試辦，試辦的最後一屆是med93。
• 一到四年級和大家一樣，四年級時可申請為6年制PGY。
• 四年級升五年級開始就沒有暑假寒假了，把五六年級的課程集中上完。
• 五六年級等於都在實習，沒有七年級，最後是六年畢業！
• 雖然六年畢業，但要綁在T大內科或外科或小兒科一年！
• 本來是希望六年制PGY多走大科（內外兒），但一年後跳槽比例超高（多為了提早一年畢業），宣告政策失敗...

PGY 1

• 想當年SARS風暴後，大老們說我們小孩子的「一般醫學」訓練不足，所以擬了一個「畢業後一般醫學訓練」，不過很明顯的根本是填補大科人力用...
• 住院醫師第一年理論上分科了，但大老要後輩多學一些「一般醫學」，所以R1中有幾個月不在科內而到外面流浪。
• Med92是最後一屆適用PGY1。
• 其中三個月是大科，一般來說偏內科系的會被分配到內科，偏外科系的會被分配到外科，四大皆空科的R1待在自己科。
• 兩個月是社區醫學，比較爽的course是上些言不及義的課程，到各診所參觀、去老人家家裡參訪、去學校衛教宣導之類的，比較累的course是去其他醫院的四大科病房被abuse...
• 還有一個月待在急診補充人力（是的，在急診看到的住院醫師大部分不是急診科的）...
• PGY期間有一堆表格要填，要寫下自己從哪些病人(記錄病歷號)學到哪些東西，還有前測後測的考試。
• 聽說一開始是一個月，後來改三個月，最後是六個月，很明顯的四大科人力越來越不足，所以又推出新把戲--PGY100。

PGY 100

• 民國100年開始實行，所以白老鼠們源自med93這屆。
• PGY100還沒分科，被abuse這一年後才能當R1；男生可選擇先當兵or先PGY。
• 就像名字所暗示的，百分百的爛，試用兩年。
• 薪水介於intern和R1間（或者和R1一樣），做的事和R1差不多（填補人力嘛），和intern一樣輪流去五大科以及社區，還有一小部分自選科。等於說幫大科填補人力，小科就不一定有人力補充。
• 貌似四個月內科、二個月外科、小兒婦產急診各一個月、社區兩個月、一個月自選小科。
• 要填寫更多的表單，一整年都是...
• 據說是為了接軌未來的醫學系6+2制：六年畢業、兩年實習（現在是7+1：七年畢業、一年PGY）
• 有待學弟妹補充細節 or 發洩恨液。

人力斷層

• Med92於七年後的2010年6月畢業，女生&不當兵的男生開始當R1，當兵男生則從2011年。
• Med93於2011年畢業，但是不論男生女生都不可能在2011年當R1，最快當R1是在2012年，主要是女生&不當兵男。
• 一般來說，每年的R1由當年畢業的女生，加上去年畢業的男生組成。
• PGY100施行的重大影響：2011年的R1只有2010年畢業的男生，2012年更慘只有2011年畢業的女生（醫學系的女生比男生少）；也就是說醫學訓練突然延長一年，一年的斷層分拆成兩年的小斷層，但總之仍是斷層...
• 於是2011、2012年的R1名額砍半（其實剩不到一半），大科還有PGY補充人力，小科就硬生生少了一半以上的人力...

實例講解：

• 假設男生都當作當兵一年而且都是一梯
• 每屆假設100人，假設都沒有走醫美、去國外的人（很明顯這個假設是假的…）
• 假設每屆10個人六年畢業，男女比都是7:3。
• 不考慮跳槽(AAD)的人。
• 假設PGY全部都在某醫學院的附設醫院。

Ａ：med91男，六年畢業(2008) = 7

Ｂ：med91女，六年畢業(2008) = 3

Ｃ：med91男 = 63

Ｄ：med91女 = 27
Ｅ：med92男，六年畢業(2009) = 7

Ｆ：med92女，六年畢業(2009) = 3

Ｇ：med92男 = 63

Ｈ：med92女 = 27

Ｉ：med93男，六年畢業(2010) = 7

Ｊ：med93女，六年畢業(2010) = 3

Ｋ：med93男 = 63

Ｌ：med93女 = 27
Ｍ：med94男 = 70

Ｎ：med94女 = 30

	2009	2010	2011	2012
Ａ	R1+PGY	R2	R3	R4
Ｂ	R2	R3	R4	R5
Ｃ	畢、兵	R1+PGY	R2	R3
Ｄ	畢、R1+PGY	R2	R3	R4
Ｅ	畢、兵	R1+PGY	R2	R3
Ｆ	畢、R1+PGY	R2	R3	R4
Ｇ	六年級	畢、兵	R1+PGY	R2
Ｈ	六年級	畢、R1+PGY	R2	R3
Ｉ	五年級	畢、兵	R1+PGY	R2
Ｊ	五年級	畢、R1+PGY	R2	R3
Ｋ	五年級	六年級	畢、PGY	兵
Ｌ	五年級	六年級	畢、PGY	R1
Ｍ	四年級	五年級	六年級	畢、PGY
Ｎ	四年級	五年級	六年級	畢、PGY
R1人力數	100	100	70	27

• 住院醫師除了患寡還患不均，理論上2011年的R1平均有70%的人力在，但對於非四大科的科別：
• Ｇ和Ｉ有半年不在科內、有三個月補充大科人力
• Ｋ和Ｌ有九個月支援大科、只有一個月的「自選科」（大概15個科共用一個月的人力配額...）
• 於是對於一個小科，在2011年的R1人力事實上是 x * 1/2 * 1/2 + 90 * 1/12 * 1/15 = 0.25x + 0.5，例如敝科原本一屆六個人，2011年變成兩個人的人力，只剩1/3人力...
• 對於2011年內科：x * 1/2 + (小科總人數)* 1/2 * 3/12 + 90 * 3/12 = 0.5x + y + 22.5，現在醫學系畢業100個人會有45個人走內科？知道哪一科的大老在自肥了吧～
• 對於2011年外科：x * 1/2 +  (小科總人數)* 1/2 * 3/12 + 90 * 2/12 = 0.5x + y + 15，100個人有30個人走外科的假設，嗯...
• 對於2011年小兒/婦產：x * 1/2 + 90 * 1/12 = 0.5x + 7.5，100個人有15個人走小兒還有可能，有15個人走婦產？PO joke版吧！
• 事實上家醫、急診本來就會再到各科輪流訓練，所以四大科又(暫時)更飽滿！
• 什麼，急診人力都不夠了還要去別科訓練，所以急診另外有70 * 1/12 + 90 * 1/12 = 13.3，同理100個人會有27個人走急診？
• 再看2012年，小科名額更少（只有med93女生），但還好不用再有半年在科外；大科也慘但至少PGY補充 100 * 3/12 = 25個人力。
• 總之，就是挖東牆補西牆，讓五大皆空暫時不那麼空，人數還能看，但是醫療品質可不是看人數，如果有一半以上的人（eg. ER、內科）根本不是想走那一科，或是天生不適合那一科，惡化的醫療品質可不是人數多少能表達的。
• 最慘的，PGY頂多補充R1人力，名額減少的兩屆還是不會補充，到R2以上可沒有PGY補充，仍舊是每一科自己的學長姐補充學弟妹人力（R3支援R2），成功阻撓住院醫師訓練，讓訓練更無效率、訓練期間更長久。