打藥班

物品介紹

• Normal saline 10cc針筒
• 護理師已先接上18#針頭
• Normal saline 20cc
• 先行分離，置於操作區
• 酒精棉片
• 先行撕半，分離個別棉片，置於操作區
• Syringe
• 置於可取得處
• 包裝盒可放置除去包裝之連接管
• 包裝盒彼此相疊減少佔用空間，丟棄前記得看盒內有無吸管
• 連接管
• 護理師已先接上18#針頭
• 在紙面破洞兩側抓取（而非以兩指撕取），迅速拆解包裝
• 置於操作區容器內（容器為syringe包裝盒），使用前再除去塑膠套（以免連接管互相纏繞）
• 3M紙膠帶
• 撕取約7公分長數條，一端反折，重疊貼於CT機器上（毛毛蟲狀）
• Ultravist 370 (200ml)
• 於35℃暖箱中保溫，使用前取出（尤其是用手推藥）
• 適時將contrast集中到同一瓶，理論上要先確認批號相同
• 如有CTA或heart檢查，先預留一空瓶裝normal saline用，並在瓶上標示以免搞混
• 剪刀
• 剪針頭用，應訓練兩手都能剪
• 置於操作台，最接近垃圾筒處
• 垃圾筒們
• 玻璃：Ultravist上的各種包裝（塑膠外蓋、金屬環、金屬片、塑膠瓶塞）
• 尖銳物：丟18#針頭、針筒+針頭，置於感染性垃圾筒旁
• 感染性：丟酒精棉片、syringe+連接管，置於injector正下方
• 非感染性：丟塑膠袋、針頭套、酒精棉片包裝、管路lock

打藥心法（主要以VCT、兒醫的injector為例）

• 拿取吸管於彎折處，保持筆直長段為無菌（因為要伸進Ultravist瓶內）
• 裝藥時Ultravist瓶可放置於syringe基座，吸管長度剛好探底
• 如果要裝100cc，可一次裝填至115cc，多出的15cc包含抽進的空氣體積、syringe活塞與活塞桿之間的縫隙誤差，以及多出1~2cc的contrast，考量之後加水後不會完全分層，打藥後的連接管內不是純水仍有藥，多出的1~2cc並無顯著影響(?)；如果做到pelvis我會多抽5cc（或者是體重×1.6），則是加20cc。
• 如果是LS的injector，則加10cc，也就是抽到100cc實際上是抽了90cc的contrast，西址的就忘記了... 
• 裝水後排氣，syringe和連接管相接處應保持筆直，高速排藥時主要氣泡來源在這個位置
• 水一過相接處（進到連接管），將syringe轉回來（VCT的injector很容易水藥混合），將轉輪用力轉3次讓水面接近連接管末端，手指彈管讓氣泡浮到上方（末端），再轉一次將氣泡排到針頭外
• 雙筒之連接管較細氣泡難解決，預防勝於治療。藥和水之syringe皆是抽完後馬上排氣，接上連接管後讓液體慢速流過相接處
• 接針頭前順勢轉緊18#針，接針時一手捏住lock一手持針避免cath移動，接針後以紙膠帶固定，反折處在cath端，撕膠帶時和拔針方向一致
• 右手拔針，則左手卸下syringe，左手拿剪刀，保持同一手拿針
• 拔針後剪針頭前可先用CT操作盤讓床移動直到放射師進來，如為LS則先按按鈕讓活塞推桿退回
• 拔針後做brain或neck，將剪針頭的步驟留到下病人時可節省時間
• LS的活塞推桿不會自動歸零，可設定injector機器排氣

抽藥撇步（無菌！不需要酒精棉片或18#針頭！）

• 取新的一瓶Ultravist
• 溫熱的contrast推起來阻力較小
• 保證瓶口為無菌！
• 取空針筒數個，未開封前先（隔著包裝）排氣
• 空針筒開封
• 打開Ultravist瓶蓋，包括橡皮塞
• 取針筒時只能取最後端，保持刻度處無菌！
• 伸進Ultravist瓶，抽藥
• 如果是冰冷的瓶子，25ml針筒有可能會塞不太進去！
• 剩下的Ultravist仍可繼續使用

放射科在做啥：CT打藥

在開頭先推薦這paper：
Intravenous Contrast Medium Administration and Scan Timing at CT: Considerations and Approaches

CT contrast

• 現在幾乎都是健保給付的非離子性，不是以前健保給付的離子性了。
• T大目前用的contrast是Ultravist，一瓶200ml要價近$1875，請大家珍惜健保資源。
• 分成兩種含碘濃度370mg/ml和300mg/ml，T大用前者。濃度高的比較黏阻力大但artery phase可以相對較亮。
• 一般稀釋到2~4%在CT底下就夠亮了，所以一個人如果有4500ml的血液，則大概要打90~180ml；因為成本考量，所以能省則省... 實務上不會打超過150ml。
• 因為無法確切知道一個人有多少血液，所以一般用體重去換算（理論上搭配身高會更精準）
• 小孩contrast量要比算出來所需要的還多。
• 女生的血量會比男生少。
• 胖的人，contrast量要比算出來所需要的還少，因為體重中有較大的fat比例。但胖的人X ray不易穿透，所以contrast量要相對多一些都加對比度。瘦的人就是相反的推論。
• 如果是用喝的（聽說很苦很難喝），也是稀釋到類似的濃度（GI tract還有消化液會再度稀釋），根據要看哪一段的GI tract決定幾分鐘/小時後掃描。
• Contrast加溫後黏滯性降低，所以保存時雖然要冷藏，但使用前都會先放在溫箱，syringe外也會有heater加溫。
• Contrast用溫水就能洗掉，用冷水效果不佳。
• 如果對Ultravist過敏（一般都是很minor的rash），可以考慮換用Omnipaque（100ml裝，$1000，碘濃度350mg/ml）。

Power Injector & Syringe

• Power injector：圖一；syringe：圖二。
• 因為contrast很黏，用機器注射是比較人性化的考量 T_T
• 機器上有按鈕可以抽藥、排藥，越大的箭頭速度越快。
• 使用時把syringe插在injector上，injector的推桿會和syringe內活塞(黑色那塊)密合吸在一起，然後自動往前推把活塞推到底。
• 為syringe裝上injector上的加熱器。
• Syringe朝上，接上吸管短邊（圖二左邊），長邊伸進contrast的bottle，抽藥。
• 因為吸管裡有一段空氣，所以要抽多一點藥，然後把空氣排掉。經驗上，用最大速度抽藥、排藥，如果要抽100ml，則抽到機器上數值寫115ml，排藥時看syringe中的contrast到吸管的時候放掉按鈕，會大概101或102ml。所以理論上要加12~13ml，但加15ml比較好計算，而且多送病人2ml沒關係，因為本來T大用的藥量都是lower limit。
• 再抽normal saline 20ml，如果有時間的話要慢慢抽，比較能和contrast分層，水在上層藥在下層。
• 丟掉吸管，接line（圖二右邊），line的另一頭接針頭。排一點水/藥到管路裡然後翻轉injector，用剪刀或是鐵砂掌敲打syringe讓小氣泡浮到活塞處，再繼續排氣。
• 整條line從針頭到活塞依序是：
• <3ml的水
• 阻力較低，先把血管稍微撐開，適應contrast的高壓力。
• 將針頭接到病人cath時，滴出來的是水比較不會弄髒手。
• 如果cath不順、血管裂開（所謂的漏針），滲漏在tissue裡的是水+contrast，相對地沒有那麼高的滲透壓，complication較小。
• 溫暖的contrast
• 17~19ml左右的水
• 將line裡面和peripheral vein裡面的contrast往前推到central vein，讓contrast物盡其用，contrast也不會stasis在peripheral vein。
• 拔針後剪針頭時，手會沾到水而不是contrast。
• 小氣泡們：不會打到血管，就算把contrast全打完也只會停在line裡面。
• Injector有兩個插槽，通常是brain CTA、CHD會用到兩個syringe，A管裝藥、B管裝水。

Flow Rate

• 只有venous phase則不太要求flow rate，通常2.0ml/s以下。
• 普通artery phase希望rate至少2.5ml/s，讓contrast集中在artery；根據先前的分析，血多的人要打更快不然artery相對亮不起來，例如80kg以上至少要3ml/s，血少的人/瘦的人可能2.5ml/s就很亮了。
• Heart function差的病人，stroke volume小，contrast會相對地不被稀釋，所以flow rate可以相對地再調降一些，瘦老人+心臟差，可能2.3ml/s就超級亮了。
• Brain CTA至少4ml/s，大隻的需要4.5ml/s，兒醫西門子機器比較弱所以要打到5ml/s。（國外的protocol很猛，brain CTA用5~10ml/s）
• CHD會根據小孩體重有對應的flow rate。

人工推藥

• 從cath接一支蝴蝶針，contrast裝在25ml的針筒裡，一管一管用手推，最後再push一些水。
• 通常用於：brain and/or neck、小孩、血管碎弱、24# cath；絕對不適用於：有artery phase的protocol。

放射科在做啥：CT scan

完整步驟：

• 通知病房送病人
• 如果被通知的病房一直沒送病人，那有一台機器就會閒置，請依約定時間送達！
• 病人有接觸隔離請先通知，才能預先穿好隔離衣。
• 病人有呼吸器、ECMO，請先通知，如果器材太多可能要在第三間，空間比較大。
• 確認檢查範圍有無金屬物，有的話要換檢查服
• 最常見的是活動假牙、bra、拉鍊，topo時會看到，要再進去一次移除金屬物，浪費時間！
• 確認iv cath順暢，換lock接頭（螺旋紋），如果有做artery phase則可能換20# cath，brain CTA、heart protocol一定要20#以上
• Contrast很「黏」，用normal saline測試時會push「很快」以確定真的是順的
• 病人躺上檢查床/以滑板協助搬運病人
• 建議病人出發前將各種line（IV, Foley, drainage, pigtail, chest tube, etc..）整理一下，這一步驟比較不會花時間在整理線路...
• 醫師/護理師抽顯影劑到injector、排氣。
• 檢查床移動，放射師定位，教導吸氣閉氣
• 確保各種line的長度夠不會拉扯到。
• 如果病人有清腸，則塞一支Foley然後灌空氣讓colon脹起來。
• 如果for gastric tumor survey，則吞發泡劑。
• Topo scan／scout view（看起來是plain film），規劃掃描範圍，設定參數
• 每一次上台，每一次定位後都要topo，所以病人下台之後，又想補做打contrast，就要重新定位，重新topo。
• Topo後可以看colon/stomach夠不夠脹，再補灌氣/補發泡劑。
• CT scan（non contrast）（雙手不舉高）
• For brain and neck：brain的部分是axial切的，也就是一段一段的掃描聲（只有brain會用這樣切）；neck部分通常是spiral切，掃描聲音是連續的。
• CT scan（non contrast）（雙手舉高）
• 手的骨頭會造成明顯的artifact，除非骨折、肢體僵硬、病人critical不然盡量舉高，無法配合的病人會稍微綁一下。
• 東址CT room的兩台掃描都很快，常見部位幾乎都小於30秒。
• Chest, abdomen (, pelvis)部位需要閉氣，chest到lower extremitiy可以連續掃。
• For gastric tumor：掃完後先下台喝水，喝水喝脹後再上台→topo→打藥→掃描。
• 醫師/護理師進去接藥（或者病人上檢查床後已先接好）；設定打contrast的rate和volume；告知放射師幾秒後掃描。
• CT scan（with contrast）：timing
• Brain or neck CTA要先timing：打入少量contrast，求得aorta亮度對秒數的曲線圖，決定幾秒後掃描。
• CT scan（with contrast）：artery phase
• 有artery phase的話，會先在diaphragm或aortic arch附近（視掃描部位）切一張，然後把ROI放在aorta。
• Monitor phase：開始打藥，18秒後每隔2秒在同個level切一張，看aorta有沒有亮起來。
• Scan phase：Aorta的亮度(HU)>150時，再delay5~10秒（提示病人吸氣閉氣），掃描。
• CHD：通常是monitor RV/LV level，當contrast快打完且兩邊ventricle都足夠亮時掃描。
• Brain or neck CTA依timing時的秒數掃描，不用再monitor。
• CT scan（with contrast）：venous phase
• 如果沒有artery phase，則根據醫師/護理師告知放射師的秒數來掃描。
• 有artery phase，則在artery phase後約40秒掃venous phase。
• CT scan（with contrast）：venous phase of brain or neck
• 如果只有單獨brain and/or neck，不會用injector打contrast，而是裝在針筒裡用手推，因為這兩個部位的venous phase比較不用計較時間，用手慢慢推藥即可（一方面省成本...）。再強調contrast很黏，這時會看到醫師/護理師面露掙擰地推藥...
• 如果剛才是手舉高，這時放射師會喊「拔針做頭」，醫師/護理師會進去，把接contrast的針頭拔掉，然後輔助病人手放下。
• 拔針，檢查床移動，病人下床/用滑板移回原床
• 如果是接觸隔離的病人，要消毒病床、機器。
• 更換床墊。
• 如果是病房/ER/ICU的病人，則換回原本的lock，call傳送或直接送回。
• CT scan：delay phase
• 打contrast後約10分鐘後contrast會在ureter，請病人脹尿後再進來掃描一次，整個urinary tract都看得很清楚，可稱之CT urography，一般是泌尿科的病人會做。
• 國外liver tumor會搭配delay phase，但國內只有study的case會做。

放射科在做啥：CT

輻射線

• 給小朋友做CT請先三思... 多想兩分鐘，你可以先問history，先做PE，先掃echo，先照plain film...
• 給年輕女性開CT請先驗孕，不論她多麼deny；不想驗孕/不想等檢驗結果，請簽切結書；不簽切結書，請先準備好訴訟金若干。
• 在T大有雞婆的放射科醫師會看你開的單，pre-contrast的部位能省則省，通常只留下brain（看出血）、abdomen（多鈣化）、primary lesion（看鈣化）；如果是小孩子則只做post-contrast。
• 哪邊有問題就看哪邊，「順便看看」、「survey一下」的心態要不得，亂電病人就真的是很沒醫德；follow up brain CTA就不要再開perfusion，lower extremity哪邊有問題就掃哪邊，etc...

顯影劑

• 顯影劑含碘，所以在X光片下是亮的，目前並沒有「不含碘的顯影劑」... 有甲狀腺問題的人請三思而後開檢查。
• 目前健保給付的都是「非離子性顯影劑」了，就是以前要自費的那種。例外的是，如果整個CT都是自費的，那預設顯影劑就是以前的那種（副作用超多），要再另外自費才是好的藥。
• 請先確定病人近期之Creatinine level！事實上我會用公式(140-age)*BW/72/Cr看Ccr，60以下的建議先hydration，30以下的勸退+病歷記錄（病人了解顯影劑對腎功能之影響blabla...）。
• 有些人打顯影劑後會吐，吐的話可能會choking/aspiration，可能變植物人，可能賠30,000,000+，所以才要求先禁食！
• 打contrast後一段時間，plain film上可能會看到亮起來的gall bladder和urinary bladder。

部位（"-"代表without contrast，"+"代表with contrast）

• Brain：頭頂至cranial base左右

• -B：常看stroke, trauma, conscious change, dementia
• +B：常看brain tumor, brain metastasis
• temporal bone：without contrast。針對temporal bone之極細切（三小聽骨都能看到！），常看內中外耳的問題
• brain CTA：會先做without contrast，除非最近有做過。CTA=CT angiography，意思是照亮動脈，所以打contrast會用很快的流速，絕對要用20# cath，最好在right cubital fossa，次好在left cubital fossa（左邊的靜脈回流較紛亂）。
• brain CTA+perfusion：做完CTA，再打一些contrast然後密集的掃描(輻射!!)，可以看到腦組織隨時間慢慢的變亮的過程。

• Neck：cranial base至clavicle左右

• -N：通常不做，因為一堆soft tissue沒打藥很難看清楚，除非有primary lesion
• +N：primary lesion, metastasis, lymphadenopathy
• sinus：ENT要看paranasal sinus，看有沒有sinusitis，通常不打contrast，但理論上如果很多soft tissue density在sinus內應該要打contrast比較確定內容物
• orbital：眼科看眼球、眼外肌(TED)，或是trauma。without contrast
• neck CTA：和brain CTA的protocol幾乎一樣，但通常是做non-contrast (-N) → artery phase (CTA) → venous phase (+N)。常看ENT cancer的bleeding

• Chest：通常包住整個lung，所以最下面會看到一些abdomen構造，包括adrenal glands

• -C
• low dose -C：for screening，輻射劑量1/4
• +C
• C×2：-C → artery phase (CTA) → venous phase (+C)。常看DAA, pulmonary embolism, aneurysm, AVM, bleeding
• EKG gating：搭配heart beat掃描，讓heart看的很清楚，但輻射劑量較高。常看ventricle/atrium裡面的lesion還有以下的heart protocols(族繁不及備載)
• CHD：congenital heart disease，通常只做with contrast。contrast的流速也很快需要很順的cath，cath的位置很重要可能會要求。
• EPS：能夠看清楚heart各chamber，開這個檢查前請先聯絡因為要人工組像
• CABG：contrast主要在左心
• Coronary CT：分成angiography和calcium scoring(不打藥)
• lung transplant evaluation：主要看清楚pulmonary trunks

• Abdomen：diaphragm至kidney切完

• -A
• +A
• triphase/liver/CTA：這些都是類似的意思，就是要artery phase。常看DAA/AAA, liver lesion, pancreas lesion, RCC, bleeding, thrombus/emboli (ischemic bowel)。但開單前請限制一下differential diagnosis，而不是全做artery phase。
• Stomach：胃的lesion請註明位置，pre-contrast前會吃發泡劑，打contrast前則喝很多水，都是把胃脹開！會根據lesion位置有不同的姿勢（要讓空氣往上頂住lesion，讓水往下壓住lesion）

• Pelvis：通常搭配abdomen

• 肚子痛、看大腸小腸、GI bleeding請開abdomen+pelvis
• Colon：colon的lesion請註明位置，要先清腸，然後從anus灌空氣。因為各部位的colon地勢高低不同，躺或趴會有不同的空氣分布，會希望讓lesion的地方盡量脹。
• CT看不清楚GYN的部位，請洽婦產科掃echo...
• 為了避免男性重要功能通常不會掃到很下面，如果是scrotum或peri-anal的問題請特別註明
• Delay phase：做完CT約10分鐘後contrast會排到ureter和bladder，即CT urography=CTU，可以看到ureter以及obstructive lesion (TCC? stone? compression?)

• Lower extremity

• PAOD：通常搭配pelvis，從aorta bifurcation往下掃到底（當然，要有artery phase）
• 如果只要看某個部分，請註明。
• inguinal lymph node、femoral head都包含在pelvis的範圍內了

• Upper extremity

• Spine：通常without contrast，因為spine都是骨頭打contrast也不清楚哪邊真的亮起來除非是paraspinal abscess，建議做MRI。

• 總之，routine檢查是pre-contrast → post-contrast (venous phase)，可以搭配的是artery phase以及delay phase/perfusion scan。做越多"可能"看到更多，但"一定"輻射越多，有indication才做！

重組/問片/照會

• 各式各樣的重組，都是人工製作，請勿濫開，只為了看3D而在半夜把我們叫起來，那我們會好好記著這名字的，嗯... 現在都有組sagittal和coronal請盡量在人腦內補完！
• 通常問片會打來東址CT room，但東址CT room是很忙很亂的地方(幾乎沒時間坐下來...)，所以，嗯，就看緊急程度、態度、緣分、交情、是否在黑名單(半夜亂開單)。
• 就和問片一樣，開頭先報「病歷號」、「聯絡人GSM」。如果是在半夜，通常是打給睡眠中的放射科醫師，請讓我們清醒一點時、至少是拿到紙筆後，再報history...
• 某評鑑要求一定時間內要回覆照會，請不要偷偷發照會害人，婊人者人恆婊之，切記！切記！

雜項

• 檢查單上只會顯示diagnosis，很多都是四不像/莫須有的診斷...
• CTA = artery phase = triphase，所有跟血管有關的請註明triphase！
• Progress note並不會上線，住院中要做CT請註明indication！
• 當CR後，簽床時開檢查請註明indication或diagnosis，因為完全沒有病摘可以看，診斷碼也通常文不對題。