2016 日本行

Google相簿：https://goo.gl/photos/Bpz6Vs61TqbWZKWR

Day 1

• 桃園→名古屋 
• 機場快速列車搭至名鉄名古屋駅 
• 車站附近領車：Subaru Impreza、Mazda 5 MPV、Mazda 6 Wagon、Toyota老車 
• 開車至惠那峽，搭遊船，沿岸很多被命名的石頭但不一定認得出來

品字岩

• 開車至馬籠宿，大家不知道10am-4pm以外的時間可以開車上去，傻傻地拖行李爬坡。馬籠茶屋附晚餐、早餐。

血紅色的生馬肉

• 晚餐畢四處走走，但其實店都關了，後來硬闖了一家還沒鎖門裡面燈還亮著的雜貨店XD

Day2

• 早上行程是臨時增加的中山道健行，因為茶屋主人非常推薦！
• 前一天晚餐後熱烈討論行程怎麼走，狀況當時有四台車、18個人，有一位痛風發作所以不能走，大家想要完整走完全程(將近8公里)。
• 結論是兩隊人馬+病患先開兩台車到妻籠，病患待在妻籠停車場，其他人從妻籠走向馬籠，再開另外兩台車。另兩隊當然是直接從馬籠走向妻籠。
• 缺點是開車的兩隊會花比較多的時間：除了剛開始開車，馬籠比妻籠高一些，所以妻籠往馬籠的上坡較長。優點是上坡較緩，而且走到後段有一間免費喝茶處，到馬籠時商店、郵局也都營業了可以逛逛。

有熊的話要搖鈴示警

免費喝茶休憩所

• 中山道走完，時間有點趕，買了些零食後就往合掌村邁進(各車各走各的)。這天是我開車，高速公路上一直跟著前車飆，最先抵達目的！
• 雖然時間不多，能看的點都盡量看了。走到展望台實在有點累，畢竟今天已經走過中山道了…

• 開車至高山Alpina Hotel，我們這車最先到所以先去有名的飛驒牛肉店訂位。可惜沒那麼多空位，最後只有6個人去。Hotel印的優惠券可換得每人一大杯免費啤酒，很划算。結束後又去居酒屋續攤，喝些地酒，五個人各點一種(我拿到深山菊)，苦的到甜的都不錯喝。

Day 3

• 走到附近的高山陣屋，也就是以前的國稅局，看裡面的房間、構造。

• 到附近的老街，飛驒牛的商品很多，各式的吃法都有。

• 往上高地國家公園是禁止私人車輛通行的，所以是先停在停車場再搭巴士或計程車上去。反觀台灣，大家都開車塞爆各大山上景點，最美的風景是廢氣和塞車。
• 到hotel下行李後，往大正池的步道來回(3.5公里*2)。時而看到野生猴子，靠太近其實會有攻擊動作，要小心。

大正池

• 晚餐極度豐盛，還有舖床服務，加上在國家公園內，難怪這間要那麼貴T_T

Day 4

• 開車至松本車站，大家下車後司機開車去加滿油還車，然後租車店再載司機們到車站。
• 坐火車到信濃大町，將行李直接寄到晚上的hotel，然後坐巴士到扇澤開始黑部立山路線。接下來就是一直換交通工具。

• 沿途有很多蓋章的點，集滿可以換紀念品，但大家在第二個點就miss了...
• 黑部水壩
• 六月底才洩洪，只好以後有機會再來
• 傳說中的水壩咖哩飯有點弱...

• 黑部平
• 有步道可以走但大家趕下一班纜車，未久留
• 大觀峰
• 室堂
• 可惜剛好超過開放時間(3:15pm)，無緣參觀6公尺雪壁，只好走步道摸摸雪

• 美女平
• 立山
• 搭火車至富山
• Hotel就在富山車站旁，晚餐也是去很近的拉麵いろは。吃完再走一公里多到著名的Starbucks環水公園店。

Day 5

• 下雨，逛藥妝店搜刮後，坐巴士到富山機場，回國

Hotstring優化：追求極致速度

AutoHotkey的最大優點就是簡易的語法，方便設定hotstring及hotkey。不過畢竟最後是CPU在跑，寫一行程式碼，不一定比三行程式碼還快，要讓程式跑得快，還是要以電腦的角度去思考。例如以最簡單的 ::btw::by the way 為例，trigger之後AutoHotkey會模擬鍵盤傳給Windows的code，Windows再送到active的文字編輯器，文字編輯器被接收到一個鍵會觸發/更新一些內建數值（例如目前是第幾個字元、總共幾個字元、儲存上個狀態以便Ctrl+Z可以復原等等），然後更新文字輸入區的畫面，讓使用者知道程式沒當掉依然有反應。在AutoHotkey的範圍內可做到幾點優化：

• SetBatchLines -1
• 預設設定下，AutoHotkey每執行一行程式碼，會短暫休息，再執行下一行，以避免讓CPU太操。但既然用AutoHotkey就是要效率，給他催下去！
• SendMode, Input
• 預設的Send是SendEvent模式，但SendInput在大部分的狀況下是Z>B，包括
• 送字速度快
• 因為有buffer，如果程式正在send字串時使用者也按下鍵盤，使用者按的鍵會在字串送完時接上，而不會中斷（最多buffer 5000個字元）
• SetKeyDelay, -1, -1
• 這個設定也是類似SetBatchLines，為了模擬正常人類按鍵，按下去會有一定duration，兩個按鍵間一定有一些delay，通常是遊戲才會偵測有沒有cheat
• 雖然這個設定影響的是SendEvent，但有非常少數情況下AutoHotkey會自動從SendInput轉換成SendEvent或SendPlay，所以還是可以設定
• 複製貼上法
• 對於較大量的字串，例如某個procedure note的範本，用send會非常慢。比較直覺的方式是用剪貼簿當作媒介來複製、貼上

sendByClipboard(ByRef str){<br /> ;clip:=ClipboardAll<br /> clipboard:=str<br /> send ^v<br /> ;ClipboardAll:=clip<br /> }

• 註解掉的兩行是為了保留原本的剪貼簿內容，但在連續輸入的情況下不太需要
• 有一說要搭配ClipWait，但日常小量字串應該都能順利運作，所以沒有使用
• 實測比較SendInput和sendByClipboard，發現大概以7~10個字元為分界，更多的字元後者較快，較少的字元前者較快。
• sendByClipboard的缺點：
• 組合鍵（用到Ctrl, Alt, Shift, Win等）無法用（不過通常也不會很大量）
• 單行定義的Hotstring會依據首字是否大寫/全部大寫，送出相對應的字串（首字大寫/全部大寫），sendByClipboard只能用笨方法來模擬。（注意後兩個搭配c選項）

::btw::<br /> sendByClipboard("very very long string")<br /> return<br /> <br /> :c:Btw::<br /> sendByClipboard("Very very long string")<br /> return<br /> <br /> :c:BTW::<br /> sendByClipboard("VERY VERY LONG STRING")<br /> return

• 直接送字法
• 利用剪貼簿畢竟多了一道程序，可以直接設定輸入框裡要顯示的文字。
• Standard edit control可以搭配Edit library，測試會比剪貼簿方法還快，但缺點是全部文字整個更新，畫面可能會閃一下，或者捲軸的位置不一樣：

#include <edit><br /> <br /> sendEdit(ByRef str){<br /> Text:=Edit_GetText(Focused:=getFocused())<br /> ,Edit_GetSel(Focused, s, e)<br /> ,Edit_SetText(Focused, SubStr(Text, 1, s) str SubStr(Text, e+1))<br /> ,Edit_SetSel(Focused, sel:=s+StrLen(str), sel)<br /> ,Edit_ScrollCaret(Focused)<br /> }<br /> <br /> getFocused(){<br /> static GuiThreadInfoSize = 48<br /> VarSetCapacity(GuiThreadInfo, GuiThreadInfoSize)<br /> ,NumPut(GuiThreadInfoSize, GuiThreadInfo, 0)<br /> ,DllCall("GetGUIThreadInfo", uint, 0, str, GuiThreadInfo)<br /> return FocusedHWND := NumGet(GuiThreadInfo, 12) ; Retrieve the hwndFocus field from the struct.<br /> }

• Scintilla control是SciTE、NotePad++所使用的，可以搭配Scintilla wrapper以及自己寫的RemoteScintilla，速度和standard edit差不多，優點是很多強大的功能。
• 在自己的gui建立及操作Scintilla control要用Scintilla wrapper，但如果要access或modify其他process中的Scintilla control，則要用RemoteScintilla，利用_RemoteBuf library搭配Scintilla Documentation裡列出的messages（AutoHotkey的ControlGetText和ControlSetText只針對standard edit）。
• 利用SCI_ADDTEXT，可以在游標處插入字串，而且游標會跳到加入字串的最後面，和Hotstring或是複製貼上的動作是一致的。

#include <remotescintilla><br /> <br /> sendSci(ByRef str){<br /> sci:=new RemoteScintilla(getFocused())<br /> sci.AddText(str)<br /> }<br /> <br /> getFocused(){<br /> static GuiThreadInfoSize = 48<br /> VarSetCapacity(GuiThreadInfo, GuiThreadInfoSize)<br /> ,NumPut(GuiThreadInfoSize, GuiThreadInfo, 0)<br /> ,DllCall("GetGUIThreadInfo", uint, 0, str, GuiThreadInfo)<br /> return FocusedHWND := NumGet(GuiThreadInfo, 12) ; Retrieve the hwndFocus field from the struct.<br /> }

Automatic Lung CAD

Low dose chest CT漸漸成為趨勢，幾乎是chest X-ray般的輻射劑量，卻提供超多細節，以及chest radiologist的工作量 T_____T

本院chest CT檢查量就像物價一樣漲個不停，打起來最爽快的莫過於cancer follow up，爽點包括：

• 已經有診斷、有治療，定期追蹤看有沒有復發、轉移，大部 分都是post-op changes, non-specific changes，以及一些雜魚tiny stable nodules。
• 有前人打的報告，copy & paste再做些修改。
• 之後會繼續來追蹤，有nodule沒看到，下次總會有機會再看到。
• Multiple bilateral lung metastases最為#無痛，而且可以#秒殺，因為就已經是一堆nodules了啊！

相反地，low dose chest CT可怕之處在於：

• 通常是較健康的人（例如健檢），只有非常少、非常小的nodule
• 因為是健康的人，氣吸很飽，肺變得很大，守備範圍加大…
• 這個檢查要看細切影像（1mm），動輒兩三百張，非常耗神耗眼…
• 萬一沒找到lesion，下次回診時可能已經真的有cancer了，雖然不一定有相關性，但被告的機率感覺比較高，#怕怕der
• 因為low dose，soft tissue看不清楚，liver到底有沒有tumor只能瞎猜

當LDCT成為事實，CAD就是義務！

目前部內的架構是：

• 做完CT → 細切傳至部內RAID（Osirix, iMac）
             ↘ 粗切傳至醫院資訊室PACS

為了自動化CAD，幻想中的流程是

CT → 某台強大電腦運算CAD  ← user query

• 可惜本人image processing很弱，只看paper無法自己拼成可用的程式
• 也是有別人寫好的現成的matlab code，但效果沒有很好…

於是規劃了複雜的流程
CT → RAID → Workstation (CAD) → Orthanc server   ← user query

細節如下：

• 做CT，series name需要改為「LungCARE」，傳至部內RAID
• Osirix設定auto-routing，有「LungCARE」的series會自動傳至#S牌工作站
• 工作站設定「LungCARE」的study自動apply為MM Oncology，而且會在背景先做CAD
• AutoHotkey程式，每天早上三點（所謂三更半夜四下無人）會執行
• 登入
• 篩選「昨天」的「LungCARE」
• 打開study
• Show lung CAD results
• Accept all candidates（本來是要醫師自己到場accept或reject每一個candidate）
• Complete and archive：result會存成一個新的series
• 工作站設定result的series再自動re-routing到自己架的server（Orthanc）

主要的考量包括：

• S牌工作站
• 可以找GGN，accuracy還算OK
• 軟體介面是AutoHotkey可以access到的
• 向工程師要到某種帳號，可以做進階設定
• CAD可以pre-processing，不用現場等，前提是一定要命名為LungCARE
• 其他工作站：
• G牌：本部最舊的，很久沒更新；軟體只能一次處理一個case，無法批次處理；用linux系統，不熟…
• P牌：CAD很弱...
• T牌：介面無法用AutoHotkey抓，不能找GGN或是4mm以下的nodule
• RAID轉運站
• 每一台CT都會傳到RAID，而且Osirix可以設定auto-routing，就不再麻煩放射師要另外傳到工作站
• 缺點是主機老舊，硬碟容量小，其實就是一個外接硬碟而已，還要常常手動更換，和「RAID」完全沾不上邊…
• Orthanc server
• 支援web介面查詢、瀏覽series、基本影像操作（亮度/對比）
• 支援REST API，可以用http request配合json查詢、抓影像

使用者端（chest radiologist們）則用另一個AutoHotkey程式，將下列動作綁在一個hotkey：

• 抓RIS目前報告的病歷號
• 用http request去查自架server是否有符合的result，有的話…
• 在已開啟/新開啟的firefox或chrome打開連結，直接連到web viewer的頁面

目前要再做一個server，針對非LDCT，可以丟一個病歷號過去，然後：

• 從RAID拉影像（用dcm4che）
• 修改series name為「LungCARE」（用ExifTool，或是出動Python）
• 將dicom傳到工作站，等CAD
• 登入工作站，accept candidates，export result
• 回傳通知CAD已完成

雖然很複雜，但目前能力只能做到這樣，希望以後有更好的流程～

Dynamic Hotstring實例

之前在「自己寫武功祕笈：Radiologist的第一個Autohotkey」提到一點dynamic hotstring的使用，這篇再介紹幾個實用範例。

Prerequisite

• Regular expression：雖然看起來像火星文但真得很重要（自行覆頌三遍），可參「Regular Expression入門」
• AutoHotkey_L：一般而言用Unicode 32-bit
• Dynamic hotstring的library：AutoHotkey的論壇上可以找到幾種版本，我用的是比較多選項的這個版本
• 下載Hotstring.ahk存到AutoHotkey主程式資料夾內的Lib資料夾，或者ahk檔資料夾內的Lib資料夾（詳見說明）
• ahk檔開頭加上#include <Hotstring>
• 自訂的hotstring是以函數方式執行，所以要放在auto-execute section內，簡單來說就是在第一個return之前的範圍

 範例1：日期

• 輸入：8個數字，再加上一個分隔字元，例如20151218/
  輸出：2015/12/18

#include <hotstring><br /> sendmode, input<br /> <br /> hotstring("i)\b(\d{8})(\/|\.|\-)","date",3) <br /> ; 第一個submatch為8個數字，第二個submatch為分隔字元，有三種選擇（/ . -），trigger的subroutine是date，第三個選項的3表示用regular expression<br /> return <br /> <br /> date:<br /> dateStr:=$.value(1) ; 第一個submatch<br /> delim:=$.value(2) ; 第二個submatch<br /> <br /> send % substr(dateStr,1,4) delim substr(dateStr,5,2) delim substr(dateStr,7,2)<br /> ; substr(date,1,4)表示data字串第1個字元開始的4個字元，也就是年份<br /> return

 範例2：檢查部位

• 輸入：不定部位的字母代號，加上without/with contrast enhancement數字代號，以及一個結尾符號，例如b1=
  輸出：CT of the brain without contrast enhancement shows:

#include <hotstring><br /> sendmode, input<br /> <br /> hotstring("i)(b?n?c?a?p?d?t?l?u?v?)(\d)=","examTitle",3)<br /> <br /> ; 以bncapdtluv依序代表brain, neck, chest, abdomen, pelvic, C/T/L-spine, upper/lower extremity，並建立一個對應array<br /> examTitle:={ b: "brain", n: "neck", c: "chest", a: "abdomen", p: "pelvis", d: "C-spine", t: "T-spine", l: "L-spine", u: "upper extremity", v: "lower extremity"}<br /> <br /> ;數字代號0, 1, 2表示CT的∓C, -C, +C，3, 4, 5表示MRI<br /> <br /> return<br /> <br /> <br /> examTitle:<br /> examTitleStr:=$.value(1)<br /> code:=$.value(2)<br /> <br /> exam:= (code<3?"CT":"MRI") " of the " ; code小於3是CT<br /> contrast:= " " (mod(code,3)=0?"without/with":mod(code,3)=1?"without":"with") " contrast enhancement shows: `n- "<br /> <br /> loop,parse,examTitleStr  ; 分析每個字元<br />     exam.=examTitle[a_loopfield] ", "   ; 加上對應的部位<br /> <br /> send % substr(exam,1,-2) contrast<br /> ; substr(exam,1,-2)表示從exam字串的第1個字元開始，忽略最後2個字元（因為最後有多餘的, ）<br /> return

範例3：lines and tubes for CXR

• 輸入：數個字母代號，加上結尾符號，例如tgv=
  輸出：Placement of endotracheal tube, nasoenteric tube, central venous catheter(s).

#include <hotstring><br /> sendmode, input<br /> <br /> hotstring("i)([a-z]+)=","lineTube",3)<br /> ; 建立各字母對應的array，請自行增加並記憶！<br /> lineTube:={ t: "endotracheal tube", g: "nasoenteric tube", v: "central venous catheter(s)" }<br /> <br /> return<br /> <br /> lineTube:<br /> code:=$.value(1)<br /> str:="Placement of "<br /> <br /> loop,parse,code<br /> <span style="color: yellow;">    </span>str.=lineTube[a_loopfield] ", "<br /> <br /> send % substr(str,1,-2) "."<br /> return

醫病溝通

根本就是平行世界。大部分時候只是醫生覺得病人懂了自己講的，病人也覺得懂了醫生講的，其實是各自腦補。

今天第一次參加這種面對面溝通，雖然主要是針對一線的醫師，但也會做到procedure的敝科也無法置身事外。簡而言之就是常見的劇本：病人因為碰到一連串的事件不幸掛了，家屬不能接受，列出某些不滿意的事項（通常都是小缺失），質疑如果沒有這些小事件，是不是就不會有今天的結果。當然，「人好好的進醫院，怎麼會變這樣」的經典台詞也出現。幾個簡單心得如下：

• 大部分人「不理性」， 更何況是剛遭遇那麼重大的事件。同樣的質疑點一提再提，不知道是不接受還是聽不進去，或是瞬間就忘了，一直鬼打牆似的對話重播。大概就是問了A，回答A，有可能還沒回答完又突然想到質疑B，回答B後換C，C回答後又回到A，講半天完全沒進度沒共識。

• 大部分人無法被「告知」、無法「理解」、更不用說「記住」專業的知識。以前說什麼要「告知同意」，但病人/家屬絕對不可能理解100%，甚至可能是「-100%」，也就是完全誤解。再加上記憶力是有限的而且不可靠，事後醫生說他講過，但家屬覺得沒講過，各說各話，沒錄音根本沒證據，只能說還好簽同意書已經是routine。

• 承上點，除了沒有專業的知識，有些完全錯誤的知識反而根深諦固，例如沒看過急性中風，質疑為什麼30分鐘前人是好的，見面時就發作，「哪有那麼巧的」；醫院冷氣那麼冷，害人身體變虛，害人感染；「再觀察」就是沒在治療，「保守治療」就是沒有盡力治療。不勝枚舉，只能說還好這些觀念在法庭上沒有什麼威脅…

• 大部分人無法注意到「醫療上」會影響病人的因素，只能把注意力放在「醫療外」的枝微末節，但覺得是這些細節影響了預後。這部分大概是最難想像、最難掌握的，護理師不經意的一個動作（沒有蓋被子）、某位醫師（包括大P或菜鳥）隨口的病情評估（這一定好起來/好不起來），反而記得一清二楚，連那個人長得胖瘦高矮都記著，總之就是各種服務不周到。有些人希望醫生講越多越詳細越好，做個手術可能會死可能會植物人是基本的，各種替代治療不管對病人是好是壞都要知道；有些人反而不敢聽那麼多，聽越多越怕，覺得不吉利；反正怎樣都能怪。

• 大部分人沒有benefit/risk的概念，不知道在不同狀況下會有不同的考慮，沒有標準答案，也不是SOP。可能遇到的說詞是：為什麼某個(侵入性)治療要「拖」緊急時才做，不能提早做，不能「預防」嗎？侵入性治療一定兼有benefit/risk，沒有適應症甚至有禁忌症的狀況下，risk₁ > benefit₁，整體效益可能benefit₁ - risk₁ - cost < 0；但在危急狀況下，不做治療的risk嚴重許多，不治療效益是 - BigRISK，治療的效益是benefit₂ - risk₂ - cost，所以有可能要治療。注意benefit₁不一定等於benefit₂，risk₁也不一定等於risk₂；而且，在危急狀況當下，很可能不治療或治療的效益都是負的，只能「兩害相權取其輕」。隨著各專科專業化，有時候連不同科醫生間也會吵起來，互相思考不周，只看到人家某種治療的benefit，卻沒去了解相關的risk，或者反之。

行醫生涯，很難不會越來越保守，尤其是還很菜的時候… 大家常說的一句話是「還沒踢到鐵板，只是做得不夠多」。在踢到鐵板前，前輩們會叮嚀先穿好鐵鞋，雖然鐵鞋會造成某種程度的不便（例如別人覺得你效率低落），但為了防止踢到鐵板，確實是智慧的傳承，是一種自己人才知道的，benefit/risk之間巧妙的平衡。